GRUPOS DE ADMISION

Lic. Jorge Omar Carri

El presente trabajo tiene como finalidad documentar una técnica y someterla a discusión, luego de una experiencia continuada de ejecución, en el Servicio de Salud Mental del Hospital "Castro Rendón" de Neuquén, durante 9 años, y su posterior aplicación en el área metropolitana de la misma provincia desde hace mas de 1 año, con una progresiva ampliación de la cobertura mediante esta metodología a varios ámbitos institucionales.

Durante estos años, se produjo la admisión a ciertos servicios en forma grupal, técnica o metodología que denominamos de "grupos de admisión".

Tal experiencia se pudo concretar gracias a la convergencia de una serie de factores, que como necesidades o determinantes, la permitieron.

La necesidad de acotar quien es el usuario del servicio, en una institución que en el exceso y la amplitud de la demanda, muchas veces nos ubica en la posición de sitiados (acorde al concepto que le da al término Ulloa). También, la motivación en algunos miembros de estudiar los determinantes sociales de la salud, y la evidente elección ideológica de este encuadre, que fortaleció el interés en la terapia grupal. Y por último, una oportunidad de capacitación en el tema de grupos, que indudablemente sirvió de catalizador de viejos proyectos y expectativas de organizar una admisión grupal, fueron sin lugar a dudas los más destacables.

En el primer año de esta experiencia, se pudo mantener la cohesión de todo el sector de adultos del servicio creador del método, permitiendo que distintos profesionales, con enfoques teóricos distintos, intercambiáramos opiniones en el diseño de la metodología. Es en esta etapa donde queda diseñado los principales mojones de esta metodología, más allá de que se renovó totalmente el plantel de profesionales que continuo con la tarea. El Dr. Carlos Gramajo, Diego Zunino, la Lic. Mónica Rossi, y el Dr. Pablo Idiazabal fueron los que compartieron con Jorge Carri esta primer etapa. Luego la tarea fue sustentada con la Dra. Graciela Stutmam, a la que se sumo la Dra. Cristina Novello durante muchos años.

Una de las ventajas de esta conformación original, es que evito su desarrollo desde un enfoque teórico, permitiendo ingresar distintas miradas en el proceso, llámese desde lo intra psíquico hasta lo interaccional.

Desde hace un tiempo, nuestra expectativa es diseñar medios que permitan una evaluación sistemática de la experiencia ( se ha planeado evaluar mediante una base de datos, concurrencia, participación, composición de edades, barrios de concurrencia, indicaciones, deserción, satisfacción, etc.), comparándolo con otras modalidades de atención pero hasta el presente, sólo tenemos nuestra valoración clínica subjetiva.

El comienzo de la metodología en el centro de salud de progreso produjo dos hechos de interés:

1.- permitió asistir una demanda de crisis, que en términos de cantidades era tan importante como la del servicio en el hospital, pero existía una menor rotulación de enfermedad en la consulta.

2.- no hubo una diferenciación etarea de la cosulta similar a la que realizábamos en el hospital Neuquén. Esto dio lugar a pensar otras estrategias de uso de los grupos, como por ejemplo grupos de adolescentes (generalmente cuesta su mantenimiento en la consulta común), y consultas de padres y niños en conjunto (experiencia que se realizo en el Centro San Lorenzo y que aun falta incorporarla reflexivamente).

EL ORIGEN EN UN CONTEXTO HOSPITALARIO

Es imprescindible revisar algunos factores contextuales para poder entender esta experiencia.

La misma fue proyectada y realizada al principio en un servicio de Salud mental dentro de un Hospital General.

En aquel entonces, por muchas razones y entre ellas una muy fundamental que eran los prejuicios teóricos o "costumbrismo en las ideas", no nos permitían pensar que pudiera ser terapéutico un proceso tan corto. Calmábamos entonces nuestra conciencia diciendo que era solo un comienzo.

A pesar de este descarnado origen del nombre, el concepto de Admisión merece algunas consideraciones. En el contexto hospitalario, llamamos "admisión" al proceso por el cual se ingresa a un sujeto en una condición restringida, como por ejemplo, internación. Evidentemente, elegimos este uso en salud mental, para prever el proceso por el cual una persona accede a un tratamiento psicológico, condición evidentemente restringida

Implica entonces un limite, pues el servicio o la acción buscada tiene algún carácter de restricción, y no se puede extender indefinidamente. En el caso de salud mental ese limite esta relacionado con el recurso profesional, pues la acción terapéutica se basa en un contacto o relación regular periódica y pautada.

Esta perspectiva es congruente con muchas modalidades psicoterapéuticas, en las cuales se habla de un periodo de prueba, o de alianza terapéutica. A pesar de la congruencia de estos dos usos, no debemos confundir ambos fenómenos.

En salud mental, se deposita en las primeras entrevistas una serie de expectativas. Si analizamos las mismas centradas en el terapeuta, consisten en que se establezca una alianza que permita realizar un trabajo conjunto. En esto influye el motivo que moviliza al paciente, la complejidad de su problema y de su situación, sus recursos personales y sus posibilidades de cambio, las expectativas que trae al tratamiento, etc. Esté último es sumamente importante, pues siempre hay un desbalance: las expectativas del paciente están habitualmente conformadas en el modelo médico (el paciente concurriría con iguales expectativas que a la consulta clínica, en la que mediante una acción el médico cambie bruscamente el devenir de su dolencia o malestar). Esto se encuentra acentuado en el contexto hospitalario.

La actual extensión del uso de la metodología nos ha planteado muchas veces si sigue siendo acertado la denominación de "grupo de admisión". Una alumna de psicología nos preguntaba: ¿porque grupo de admisión si es un grupo terapéutico? Es tan claro el proceso terapéutico de muchas personas en ese grupo, que no entiendo porque siguen hablando de grupo de admisión.

Acertado o no, el nombre de la metodología como "grupo de admisión" ha quedado ligado a la misma.

EL GRUPO DE ADMISIÓN COMO PROCESO

El proceso de admisión, es de cuatro entrevistas grupales, de noventa a ciento veinte minutos cada una.

Las personas son citadas cuando solicitan un turno para el psicólogo o para salud mental, y sólo son advertidas de la metodología cuando están invitadas por un profesional. Cuando la cita la realiza un administrativo, vemos que la explicación de que la admisión será  realizada grupalmente genera confusiones y fantasías inadecuadas.

Las personas son citadas media hora antes del horario de grupo a fin de que llenen una planilla (auto llenado) que contiene datos de identificación del paciente para su futura historia clínica y evaluación de la tarea, y cuyo valor clínico seria reorientar algunas consultas, de ser necesario. Por ejemplo, el grupo no es adecuado para las consultas de pareja y familia si estas están claramente definidas así desde el inicio (concurrieron los dos o varios a buscar el turno o a la primer consulta).

También, en su momento, considerábamos un obstáculo o contraindicación las consultas por motivos sexuales, o socialmente "condenables" (prostitución, delincuencia, homosexualidad, etc.). También eran obstáculo las personas cuyas facultades o sentidos (de los que dependa su comunicación) estuvieran alterados al momento de la consulta o permanentemente (sordera, tartamudeo muy acentuado, o excitación, falta de atención, etc.). Pero a partir de la inclusión en algunos momentos por error de estos casos, hemos considerado que prácticamente no hay razones claras para excluir de la consulta a alguien, a no ser por ejemplo que estuviera al momento de la consulta ebrio o confuso.

En los momentos en que estábamos en una ardua labor de análisis de la metodología, probamos que el proceso durara tres entrevistas, pero vimos que quedaba incompleto, y también probamos que durara cinco, sin que se observara ventajas y/o desventajas diferenciales al aumentar el numero de entrevistas.

Al llevar adelante esta técnica O METODOLOGÍA, participaron profesionales que adherían a distintas teorías científico profesionales. Esto ha hecho que esta técnica no se encuentre ligada a un enfoque teórico. Por el contrario, las distintas miradas han permitido incorporar técnicas, hipótesis interpretativas y señalamientos de diversos enfoques, incorporando lo intraindividual, lo vincular (con especial énfasis en lo familiar) y LA IDENTIFICACIÓN como un fenómeno grupal destacable.

La primera entrevista:

El gran objetivo de la primera entrevista es el de LAS PRESENTACIONES. Por un lado, la presentación del equipo y su metodología de trabajo, y por otro, la presentación de los miembros.

Incluimos en la presentación del equipo, la siguiente consigna:

"Es posible que estén sorprendidos con esta forma de atenderlos; nosotros hemos ido confirmando que la misma es muy efectiva. Mediante estas reuniones grupales, queremos que Uds. puedan aclarar mejor el motivo por el que están aquí, y nosotros poder conocerlos los suficiente como para saber cual es la mejor forma de ayudarlos.

"Lo que esperamos de esta primera reunión es que se puedan presentar como personas , pues a pesar de que vienen por un problema, no debemos olvidar que son personas con problemas, y no solamente problemas.

"Nos ha pasado que muchas personas, al concluir estas cuatro reuniones los miembros consideran que no necesitan otro tipo de ayuda pues han resuelto el problema que los trajo; pero no es para nosotros el objetivo. Nuestro objetivo es poder concertar la mejor posible lo que Uds. necesitan".

A esta consigna, solemos agregar como aclaraciones en la medida que aparezca la oportunidad y sean necesario los siguientes conceptos:

a) la ÉTICA que en la consulta mantiene el profesional, en el grupo hay que mantenerla entre todos. Por lo tanto esta prohibido comentar lo que se habla en el grupo fuera del grupo.

b) igualmente "nadie debe sentirse obligado a contar lo que considere un secreto o intimidad. Nosotros sabemos que estas reuniones sirven, aunque alguien tenga que mantener el secreto con ciertos temas". Por lo tanto, recomendamos que nadie comente cosas, "sin sentirse confiados a hacerlo".

c) dentro de lo que "debemos tener en cuenta en nuestra evaluación es la capacidad de cambio que Uds. tienen, pues nosotros no podemos hacer mas de lo que Uds. están dispuestos a hacer por ustedes mismos".

d) Si bien momentáneamente no podemos contemplar la forma (individual, pareja, familia, etc.), con que querrían ser atendidos en las primeras entrevistas, "nuestro principal cuidado es de que estén capacitados para poder estar en un grupo , para lo cual le hemos pedido el llenado de la planilla al llegar, y esto lo seguiremos evaluando hasta el final de la primer reunión. Si consideramos que alguien no esta facultado para participar de un grupo se lo plantearemos".

Ahora intentaremos describir la dinámica de esa primera reunión, y en que ejes ponen su atención los coordinadores.

A partir de la consigna en que planteamos que el objetivo de la primer reunión es que se presenten como personas, invitamos a comenzar la tarea. Estamos atentos a que quien comience de datos de quien es, ampliando en esto el concepto de presentación: no dejamos que se limite a su nombre y apellido, y mediante preguntas ampliamos su identidad: ¿con quien vive? ¿De que trabaja? ¿Que le gusta? Etc. Habitualmente se llega a la descripción de su problema. En este Proceso algunas personas parecieran querer confirmar con el terapeuta, que hacen lo correcto. Decimos que no hay obstáculo en que hablen de su problema, en tanto se presenten como personas. Otorgamos el tiempo para que pueda extenderse sin monopolizar, a la vez que buscamos en los demás miembros el impacto del relato: estamos especialmente atentos a lo no verbal; cambios de postura, gestos, etc. Al final de la presentación del integrante, cedemos la palabra con naturalidad si alguien hizo alguna acotación o intervención, y sino invitamos al miembro que hemos identificado, mediante gestos o emociones, sentirse impactado con el relato a proseguir.

Podemos decir entonces, que como coordinadores de la comunicación, estamos atentos a este encadenamiento de identificaciones. Se transita fácilmente, y sólo debemos distribuir la palabra, logrando en lo posible que todos hablen.

En este transito, puede suceder que en tercer o cuarto lugar, alguien tienda a extenderse largamente y luego de terminar su presentación arranque nuevamente desde el "yo...a mí...". Esta tendencia de monopolizar la reunión, debidamente apoyada y limitada por el coordinador, suele ser de suma utilidad para que el grupo se tome confianza, pero se debe estar alerta a distribuir la palabra e inclusive apelar a la necesidad en esta reunión de que se presenten todos.

Si llegando a la media hora final quedan miembros sin hablar, señalamos que hemos aprendido con el tiempo que hablar no es la única forma de aprovechar esta tarea. Que hemos aprendido con el tiempo que hay personas que sabe hablar mucho y les cuesta escuchar, y que hay personas que saben escuchar muy bien pero les cuesta hablar. Y que si bien esto no va a cambiar totalmente, es bueno que si algo aprendan en este sentido. Que querríamos por lo menos que tuvieran la oportunidad de presentarse como personas.

El objetivo implícito de la primer reunión es formar y optimizar el recurso grupo como herramienta terapéutica, por lo cual los coordinadores están dispuestos a fomentar la comunicación* y la cooperación* entre los miembros, disminuyendo la dependencia* que habitualmente se establece con el coordinador. A tal fin, aprovechamos algún intercambio explicito de opiniones entre los miembros para señalar:"cuando Uds. vienen aquí, traen un problema tan candente, tan importante, que es como un  árbol que tapa el bosque; los relatos de los otros compañeros les permiten ver los otros árboles de su bosque, y aclarar mejor porque están aquí, porque consultan".

Cuando se da la oportunidad señalamos esta identificación como un buen recurso para su objetivo de estar mejor.

Pero para facilitar la constitución del grupo, al final de la primer reunión, incluimos una tarea que nos permite a todo el equipo coordinador salir del grupo durante un momento: le solicitamos que entre todos nos hagan el favor de elegir un nombre para el grupo." Esto tiene como finalidad ayudar a identificarlos, pues nos pasa a menudo que vienen a preguntar algo diciendo el grupo que empezó tal día, a tal hora, etc". A la vez, les decimos que el equipo aprovechara este momento para repasar la reunión (con la opinión de los observadores si los hay) y ver si tenemos alguna recomendación que realizarles.

El motivo implícito de esta tarea es facilitar su conformación como grupo, a la par que nos da tiempo a los coordinadores de evaluar el desempeño y a los miembros, para ver si necesitamos hacer alguna devolución grupal o individual. Una de las consignas internas del coordinador, es que aún al final de la primera reunión puede reorientar a alguien si se considera este encuadre inadecuado.

Consideramos esta ultima acción como un rito constitutivo del grupo, y entendemos que tiene además un importante valor diagnostico de la dinámica grupal. Una forma de interpretar este momento es que apelamos al hermano solidario, aquel que conforma con mayor facilidad ante la ausencia de los padres como mediador.

Los grupos que al retomar la tarea dicen que hablaron de cualquier cosa además de la tarea, o los que dicen "le estuvimos diciendo al que..."son generalmente de mejor pronostico que aquellos que se disociaron. Además, el nombre generalmente ligado a la palabra "esperanza", pero si adquiere una conformación más creativa en forma compartida (no porque un miembro lo impuso) tiene la característica de pronostica un mejor proceso.

Segunda Entrevista

En la segunda entrevista, es evidentemente la preocupación de los miembros para ver quienes faltaron. Esto se expresa a veces en la mención de algún relato de un miembro ausente, tal como "a mí me impresionó mucho lo que contó tal...". También esto se expresa en la mirada insistente a alguna silla vacía. Si esta tendencia es muy fuerte señalamos como positivo la forma en que incorporaron a los compañeros, pero que hemos aprendido que es muy difícil saber lo que les paso a los ausentes, y que solo podemos trabajar con los presentes.

Luego decimos que por mas que hallan pensado en el compañero, una dificultad debe haber sido nombrarlo. Que es altamente probable que no recordaran el nombre. Entonces proponemos para igualar posibilidades, hacer una ronda de nombres. Las consigna es que cada uno por orden, dice el nombre. El compañero de al lado, repite el nombre de los compañeros que ya lo dijeron y agrega el propio. El ultimo tiene que decir una ronda completa de todos. Esto da lugar a un cierto juego: "uy, yo soy muy malo con la memoria", ect. Si es necesario se deja que varios den la vuelta completa y alguno inclusive si lo hace al revés.

Nosotros presentamos la segunda reunión haciendo alusión, a que tanto como en la primera reunión el objetivo había sido la presentación, en esta el objetivo es hablar de como nos afecto la primer reunión . Esto puede ser comentar: como tomamos la metodología grupal, como nos fuimos de la primer reunión, que paso durante la semana, y si tuvimos ganas o no de venir a la segunda entrevista.

También decimos que los cambios pueden ser que me fue mejor o me fue peor. Además, algunos cambiar la forma de pensar el problema: un callejón puede tener mil salidas, pero si yo no le veo ninguna no tiene salida. Además, si yo pienso que estoy así porque....si esto fuera totalmente así, ya habría solucionado mi problema. Si mi forma de mirar el problema fuera cierta ya hubiera solucionado aunque sea en parte el mismo.

Otra posibilidad es que aunque no haya cambiado mi forma de ver el problema cambio mi forma de sentirlo: "Me siento mejor", "esta semana estuve terrible, estuve tan angustiada".

Y a veces, sin cambiar mi forma de sentir, ni mi forma de pensar, los demás me dijeron que estaba distinto.

Con todo esto explicitado damos lugar a la tarea.

En general en esta oportunidad ya no es difícil que alguien se decida a hablar, y generalmente el que lo hace es un optimista, alguien a quien le fue bien y tenia ganas de venir. En estos momentos suele haber una alusión al hecho que "les hizo bien pues al escuchar el problema de todos, me di cuenta que mi problema es pequeño". Nosotros rescatamos como positivo el hecho de poder dimensionar mejor el problema y no sentirnos solos en el mundo con el mismo, pero decimos que más allá de la dimensión de los problemas, "mi problema, como es mi problema, es muy importante para mí". Algunos hacen hincapié en algún tono de culpa de estar buscando ayuda con un problema tan pequeño, o si debiera haberle dejado el lugar a otro.

Como coordinadores, luego de haber dejado hablar algunos optimistas, estamos atentos a dar la palabra al "que no le fue tan bien", o "al que le fue mal". Decimos por ejemplo, que nosotros no podemos creer que a nadie le haya costado un poco venir, y apoyamos a quien se identifica con este sentimiento ante el grupo, para que pueda expresarse.

Nos mantenemos enfáticos al igual que la primer reunión a que realicen la tarea. Aunque luego de las primeras presentaciones, es mucho más fácil que se encadene el dialogo motivados por el relato del compañero, entonces los escuchamos y fomentamos esta tendencia, pero lo mismo señalamos cuando se expuso lo más importante, "bueno, pero respecto a la tarea de esta reunión: ¿Cómo te fue?". Además de fomentar el respeto por la tarea explicita, nos sirve como parámetro diagnostico los desvíos de la misma.

Hacia el final de la reunión tendemos a explicitar la preocupación por los ausentes, marcando el doble sentido que tiene: la sensación de perdida de miembros del grupo, y la identificación "con mis propias dificultades que tuve que vencer para volver".

Habitualmente, en estas reuniones, el recuerdo de algo de la primer reunión, habilita a hablar de los problemas: "porque tal comento tal cosa, y yo me doy cuenta que...". En general, en esta reunión hay una visión distinta del problema que en la primer reunión. Esta y la tercer reunión van a ser las más aprovechables, diagnostica y terapéuticamente: Ya se han librado de las inseguridades de la primer reunión y están animados por la solidaridad grupal; y aún están lejos del duelo que los comprimirá en la cuarta reunión.

En la segunda reunión se introducen los problemas vinculares del presente y del pasado. Los problemas interaccionales actuales se presentan muchas veces y se elaboran como problemas en espejo y simétricos, especialmente entre distintas generaciones o entre los diversos sexos. El que le dio una connotación histórica, recuerda que algo en el presente la tiene mal. El que llego con un problema vincular lo desplaza a algo mas intra psíquico.

Los problemas del pasado surgen habitualmente como extensión de los vínculos presentes, o por recuerdos traumáticos de algunos miembros

Tercera Entrevista

En la tercera entrevista planteamos como objetivo explicito la profundización del problema: es el momento en que dentro de la problemática individual da lugar al recuerdo de las situaciones traumáticas, y con ellas el comentario de algunos secretos. Antes de ello, cuando un aparente "secreto" fue contado en la primer reunión o comienzo de la segunda, es cuando este ya formaba parte de la explicación del problema, y esta explicación no disminuye el monto de angustia existente en el sujeto. Pero estos relatos si ayudan a los otros miembros a recordar sus propios "traumas" o "secretos".

También en un sentido vincular, es el momento de planteo más honesto de las relaciones conflictivas, pues se puede reconocer los mecanismos usados por el miembro presente en los conflictos. Habitualmente esto esta facilitado por el hecho que en la primer semana, hubo un cambio en la problemática, vivida como mejoría.

Es el momento de trabajo mas desordenado del grupo y de mayor desigualdad en la distribución de la palabra. También es el momento de mayor intercambio de preguntas y comentarios entre los miembros.

Para el coordinador sólo es importante señalar:

a) Como coordinador de la comunicación, sólo hay que tener en cuenta que no se monopolice la palabra: monopolizar no quiere decir hablar más que otros, sino querer ser el centro de atención. El relato es vacío de contenido afectivo, y por lo tanto no produce identificaciones que lleven a los otros miembros a elaborar sus propios problemas. A la vez las identificaciones del "monopolista" son muy parciales, y son para disputar la palabra, pero no para comprender. Habitualmente es como un monologo de la "queja", de los "síntomas", de la "victima", etc.

Cuando estos monólogos se producen en la primer reunión, son habitualmente protagonizados por personas con gran experiencia psicoterapéuticas o psiquiátrica, o sea con carrera de "paciente". Estos monólogos, cuando cuentan cosas que "impresionan", "generan miedo" y no intimidad, son de mal pronostico para el grupo futuro. Habitualmente, hay que planificar una devolución al final de la primera reunión sobre el tema aludido en el monologo.

b) En esta reunión , la intensificación de los intercambios, suele ubicar a los miembros en consejeros de algún miembro, y esto se parece a estar en el banquillo de los acusados aunque con buena onda. En esos casos, solemos decir que nadie se puede poner realmente en el pellejo de otro, y que la mejor forma de ayudarse mutuamente es hablar desde la propia experiencia, analizar mi propia "cuita".

c) Para los coordinadores, conviene al final de esta reunión, hacerse una idea acerca de las indicaciones, pues en la cuarta reunión, el duelo por el final del grupo suele incrementar los motivos iniciales. Esto se puede incluir como consigna al final de la reunión, advirtiendo que es en la única oportunidad en que anunciamos la tarea, y les pedimos que traten, al salir de la reunión, registrar como se sienten: como llegaron, como estan y que necesitan.

Cuarta Entrevista

La cuarta entrevista es la última del proceso de admisión. Tendemos a apelar al trabajo más consciente o yoico. Esto no implica el olvidar que la tarea implícita es la elaboración del duelo por la finalización del grupo: subjetivamente, las problemáticas individuales suelen potenciarse y parecerse a la presentación del principio.

Planteamos primero, que el objetivo es "evaluar porque llegaron a la consulta, como están en este momento, y que es lo que considera que necesita para el futuro". Les planteamos que haremos una primera ronda, en que cada uno se refiera a estos temas, y en la cual los compañeros puedan cooperar, opinando, y que en una segunda ronda opinaremos nosotros, pues consideramos que nuestro rol, puede inhibir el aporte de los compañeros que consideramos muy valioso.

En esta reunión los coordinadores solemos salir igual que en la primera, y les damos como tarea a los miembros, que en nuestra ausencia la tarea sea decirle algo al compañero: yo te vi así y ahora..", etc. Para nosotros como equipo coordinador es el momento en el que planificamos las devoluciones. Con esta, tendemos a no quedarnos en la una indicación, sino que hacemos una devolución de la situación como si fuera la devolución de un proceso psicodiagnóstico. Hacemos esto, pues aunque exista una indicación que prosiga el proceso, nunca será  la continuidad del proceso desarrollado en el grupo, y por ende debe haber un cierre. Para muchos, además, el grupo será  su única experiencia psicoterapéutica.

En este caso, la comunicación vuelve a ser ordenada, en ronda. Debemos estar alerta a que no se vuelque nueva información que no tenga que ver con el proceso evaluativo. Puede suceder en las ultimas reuniones que algún miembro intente un relato prolongado de alguna faceta o evento histórico o actual, que aunque fascinante o conmovedora, tiene una función resistencial en la medida que se desconoce la consigna y el proceso realizado.

En general, podríamos identificar claramente tres tipos de "evaluaciones":

- un grupo que se siente claramente mejor y no contempla una continuidad del proceso terapéutico. Siente que ha logrado la mejoría que había venido a buscar, y aceptaría que nosotros le indicaremos proseguir, pero que en su visión, no consideran necesario continuar.

- un segundo grupo, donde se visualizan mejorías. pero al momento de concluir no pueden definir si necesitan ayuda o no. A veces se complican, cuando por razones culturales estas personas tienen valorizados como positivo el realizar terapia, como personas de clase media que han realizado terapias privadas.

- un tercer grupo, en el cual más allá de la percepción de los pacientes, queda claro a los terapeutas la necesidad de continuidad de tratamiento.

Algunos aspectos clínicos mas allá de la metodología.-

Merece una consideración especial, algunos temas que prácticamente en forma sistemática aparecen en los grupos de admisión con facilidad.

1.- situaciones de abuso sexual en la infancia.

En algún momento, nos sorprendió como en todo grupo de admisión aparecía el tema de abuso sexual. Pero al comenzar a usar los grupos en niveles de atención primaria, es un problema lo rápido que emerge el tema. Esto nos esta dando lugar a replantearnos la forma de trabajar éste tema.

Hace un tiempo, solía suceder que el tema se esbozaba en la primer entrevista (como si fuera un secreto compartido o secreto a voces) y se hablaba en la segunda o la tercera. Ahora, con mucha facilidad, aparece en la primer reunión, causando el inconveniente que al no poder trabajarse bien en la primer reunión, tiende a que las personas deserten.

Cuando aparece la situación de abuso, tiene como beneficio, que permite a otras personas elaborar este tema si es que han tenido vivencias similares. Se tiende a que pueda explicitarse, adjudicando claramente la responsabilidad al adulto, concepción que generalmente refuerza el grupo. También permite elaborar el tema indisolublemente ligado, que son las "dificultades de la madre de solidarizarse con la victimización de la hija".

Cuando el tema se puede trabajar, siempre tiene mucho mejor efecto que el trabajo individual, en la medida que subconscientemente, la victima tiene como preadjudicada cierta culpa, como si la van a condenar los demás por lo que paso, por lo cual la buena asumisión del grupo genera mejores resultados que el rememorar la escena en forma individual, que generalmente es merito del terapeuta, y de la persona que sufrió.

Parece contradictorio también, como aparece con mayor facilidad el tema en los grupos que en las entrevistas individuales. De cualquier manera, quienes mejor pueden trabajar este tema, son los que lo recuerdan en el grupo. Las personas prerrotuladas con el abuso tienen problemas generalmente tienen una propensión a verse inmodificables y perjudicados toda su vida, y es importante por parte del coordinador no aliarse a este aspecto, sino más bien desafiarlos a que puedan salirse de esa cómoda postura de justificar todo lo que les va mal por haber sido abusadas. Hay que desafiar hacia el futuro, y solo aceptar la vuelta al pasado si es para mejorar, y no como recuerdo compulsivo.

2.- riesgo de suicidio

Otra de los temas que suelen salir con facilidad en los grupos es la idea o riesgo de suicidio. Cuando aparece, tiende a no nombrarse directamente. Se alude indirectamente, y esta tendencia es asumida con complicidad por el grupo. El terapeuta tiene que tender a nombrarlo, a ponerle el nombre. "¿Has pensado en matarte?¿Hizo un intento de suicidio?".

Dos son las acciones de trabajar este tema además de nombrarlo. Primero, es explicitar la identificación: ¿Quién no ha tenido alguna vbez la idea de quitarse la vida? 7 a 8 personas de cada diez, aunque sea alguna vez en la vida pensaron en morirse.

Segundo, es diferenciar las ganas de morirse con las ganas de matarse. Y afirmar, que quien necesita matarse, es porque una parte importante de él no se quiere morir. Se insta a hablar del tema, y se señalan los intentos de los compañeros como no muy buenos "pensá en tus hijos, en tu familia...". Se insiste, que quien quiere matarse, en el fondo lo que quiere es cambiar su vida, hacerla mejor, y eso no se puede hacer por nadie, hay que hacerlo por uno mismo.

3.- situaciones de violencia familiar: mujeres golpeadas, niños golpeados.

Hoy en día estas situaciones vienen mandados por las defensorías o los juzgados. Pero cuando no es así, pocas veces sale por el relato del interesado. Salen con facilidad por situaciones especulares: una victima, que comienza a interaccionar con alguien que "se sospecha" violento. Al igual que las otras situaciones, pero no en la primer entrevista, debe ponerse en palabras. ¿Hay golpes?.

De cualquier manera, muchas veces los grupos de admisión son lugares donde aparecen personas con quejas de otras metodologías, donde su identidad o identificación para a ser una causa de baja de autoestima y no de integración del yo.

Cuando la violencia es con la mujer, generalmente se acude buscando una salida sin la separación, que es generalmente la única propuesta de otras acciones del estado.

Evaluación de la metodología

Dijimos en un principio, que si bien previmos una evaluación cuantitativa de la experiencia, la misma no ha podido realizarse aún. Sin embargo, contamos con criterios clínicos e institucionales para entender como positiva esta técnica.

Clínicamente, entendemos que aproximadamente un 60 por ciento de las personas que inician el grupo de admisión, lo culminan, y mayoritariamente valoran como positiva la experiencia. Por lógica, hablamos de una media, establecida entre grupos que tienen una deserción importante (60 o 70 por ciento) y otros que terminan con la totalidad de sus miembros; aún estamos en el proceso de explicarnos y reflexionar sobre estas diferencias. Pero globalmente podríamos afirmar que existiría mayor retención en el grupo de admisión de lo que ofrecerían las entrevistas individuales.

Cuando la admisión se realizaba en forma individual en el servicio de Salud Mental, la deserción entre la primera y la cuarta entrevista llegaba a un 80 por ciento o más.

Si quisiéramos tomar un parámetro externo, podríamos recordar preocupaciones similares de Fiorini, en las que concluía que la retención de pacientes de los distintos terapeutas oscilaba entre el 20 al 40 por ciento, única diferencia que podía adjudicarse a estilos o teorías de los terapeutas. Comparando con estos valores citados por el autor, el grupo tendría una mejor retención del paciente.

Una distinción que hoy tendríamos que realizar son las características que este grupo adquiere en un hospital y las que adquiere en un centro de salud. Pocas veces la expectativa de consulta en el centro de salud es la de un contacto prolongado. Más bien es la de una resolución a corto plazo. En cambio, la consulta en un hospital tiene una connotación de "mayor " gravedad.

Una dificultad seria evaluar las modificaciones que produce el grupo. Algunos enfoques terapéuticos enfatizarían en que no hay un cambio sustancial, y que el paciente volverá a lo mismo. Esto implicaría una dialogo mucho más complejo, pues debemos distinguir:

- para las crisis vitales, estamos seguros de que tienen mejor resolución que con otros enfoques, que generalmente desertan porque entienden que no encuentran respuestas a lo que van a buscar.

- para los problemas crónicos, depende mucho del tipo de problema. Por ejemplo, si no son debidamente informados, los trastornos de ansiedad se desilusionan mucho al volver a sentir los síntomas, y por lógica el grupo no los hace desaparecer. También es cierto que en ciertos encuadres prolongados, volviendo al ejemplo de los trastornos de ansiedad, habría que dudar si realmente es la "terapia" lo que los ayuda o meramente el paso del tiempo.

Es nuestra ambición de tener evaluaciones cuantitativas y cualitativas, y luego poder comparar los resultados con otros profesionales y servicios que tengan una admisión individual.

Igualmente consideramos favorable que la metodología posea un cierre en las cuatro entrevistas. Esto permite que muchísimas personas que en otras técnicas psicoterapéuticas son consideradas deserciones, por haber abandonado el proceso sin mediar una concertación, pierdan la connotación peyorativa, transformándose en una decisión concertada, gracias a la brevedad del proceso.

Podemos decir que también un 60 por ciento de las personas que concluyen consideran el proceso como finalizado y creen haber encontrado satisfacción a lo que fueron a buscar. En los primeros tiempos, con exceso de celo, a pesar de que el paciente relataba mejoría, el equipo terapéutico citaba a entrevista posteriores al proceso, a la cual muchos pacientes no concurrían y que a la distancia vemos innecesarias.

Debemos volver a hacer hincapié en la distinción entre hospital y centro de salud. Al final del proceso en el Hospital Castro Rendón, por la escasez de otras instancias grupales, decíamos a los que veíamos con dudas de "anotarse" para no perder el lugar, que recomendábamos que dejaran pasar un tiempo para terminar de elaborar el proceso grupal, y que luego concurrieran a sacar un turno que la mayoría de las veces era individual. Que solo deberían volver a realizar el proceso grupal si pasaban seis meses, porque entendíamos que en esa situación habría cambiado el motivo de consulta.

En los centros de salud, en cambio, directamente dejamos abierta la puerta de un nuevo proceso grupal, a no ser que específicamente vemos la necesidad de otro abordaje. La mayoría lo ven como natural y ventajoso, y si hacemos hincapié, a que dejen pasar un tiempo, porque no será el mismo grupo el que encontraran. Cuando vuelven a una nuevo proceso grupal, vemos cambios muy favorables, entre primeras y segundas consultas. A veces, en estas segundas consultas se abandona el proceso, pero pareciera desde una sensación de "esta vez si me doy cuenta que no lo necesito". Lo único que hay que estar atentos en estos casos, que no se deserte por no haber encontrado el grupo anterior.

Institucionalmente consideramos que esta metodología ayudo a distribuir mejor el uso del tiempo en terapia, pues antes usábamos la mayor cantidad para primeras entrevistas. Esta dificultad, que vemos propia de las instituciones públicas, y especialmente del hospital, tiende a desfigurar la tarea de salud mental. Los intentos de disminuir esta tendencia, llevan en terapia individual a la selección de los pacientes, con grandes listas de espera u otros obstáculos administrativos (quedaban los persistentes o los muy ordenados, que recordaban un turno dado con mucha anticipación o que retornaban a pedir el turno el día X que se daban los nuevos turnos). También quedaban algunos que los profesionales por diversas razones, entre otras que son pacientes que confirman las ideas que se tienen, dejan pasar.

Otra forma de ingreso a la atención era la emergencia. O sea, esta metodología nos acerca a un ambicionado objetivo habitualmente enarbolado en los servicios de salud mental que es: brindar atención acorde a la necesidad.