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TRÊS TEXTOS SOBRE A PRÁTICA EM GRUPO
OPERATIVO NO SERVIÇO DE HEMODIÁLISE DO HOSPITAL
GERAL DE FORTALEZA
Organizador
Danúzio Carneiro
Fortaleza, Outubro de 2001
Sumário
Apresentação
1o - Projeto de Grupo Operativo com Familiares e Pacientes Renais
Crônicos Atendidos no Serviço de Hemodiálise
do HGF
2o - Introdução ao Modelo Teórico do Grupo
Operativo
3o - Experiência de Grupo Operativo com Pacientes e Familiares
do
Serviço de Hemodiálise do Hospital Geral de Fortaleza
O Organizador
Apresentação
Apresento três textos sobre a experiência de
Grupo Operativo no Serviço de Hemodiálise do Hospital
Geral de Fortaleza HGF. O primeiro é o projeto do grupo,
que foi elaborado por uma equipe multidisciplinar coordenada
por mim, como supervisor, e composto dos seguintes profissionais:
(1) Ana Maria Filizola, assistente social; (2) Antônio
Augusto Guimarães, médico-nefrologista; (3) Suely
Freitas, enfermeira; (4) Jane Eyre Azevedo, psicóloga.
Essa proposta, cuja aplicabilidade será analisada no terceiro
item desta coletânea, encontra-se em execução
desde janeiro de 1998. O segundo texto contém uma síntese
sobre os fundamentos da teoria e da técnica do grupo operativo.
Esse trabalho, que é o modelo utilizado como guia teórico
para analisar o referido projeto, foi utilizado no curso de introdução
à teoria e técnica do grupo operativo desenvolvido
no XVII Congresso Brasileiro de Psiquiatria (Fortaleza, outubro
de 1999, Anais). No terceiro texto, que foi elaborado seguindo
o projeto e o modelo teórico acima mencionados, estão
analisados os dados obtidos ao longo dos mais de três anos
da experiência grupal. Esse trabalho foi escrito por mim,
levando em consideração diversas contribuições
da equipe que elaborou e que continua desenvolvendo o projeto
de grupo operativo no Serviço de Hemodiálise do
HGF.
Danúzio Carneiro
1o Texto - Projeto de Grupo Operativo com Familiares e Pacientes
Renais Crônicos Atendidos no Serviço de Hemodiálise
do HGF
1. Introdução
Um Grupo Operativo (GO) é definido como um conjunto de
pessoas que têm um objetivo comum, objetivo esse que tentam
abordar trabalhando em equipe. Um GO pode se reunir para realizar
múltiplas tarefas: terapêuticas; aprendizagens;
produtividades etc
1. Identificação
GO será direcionado para os familiares e pacientes,
de ambos os sexos, portadores de insuficiência renal crônica
que estejam em atendimento no programa de hemodiálise
do HGF.
1. Objetivo Geral
Oportunizar aos pacientes um espaço para informação,
orientação e reflexão sobre as implicações
da insuficiência renal e das conseqüências para
as suas vidas.
1. Objetivos Específicos
Favorecer ao grupo expor seus questionamentos e dúvidas;
Transmitir informações sobre a doença e
os métodos terapêuticos;
Estimular a mudança de hábitos que favoreçam
a melhoria de vida do paciente;
Incentivar a participação dos familiares no tratamento
do seu paciente;
Conscientizar ao paciente sobre as vantagens de seguir as instruções
médicas;
Sensibilizar para o transplante renal;
Estimular a integração grupal, favorecendo a integração
social do paciente.
5. Estrutura
Estruturalmente, o grupo será uma unidade com três
dimensões: a primeira engloba todos os componentes, e
é o GO formado pelos pacientes com insuficiência
renal, seus familiares e uma equipe técnica multidisciplinar;
a segunda inclui somente a equipe técnica; e na terceira
participam apenas os pacientes e os familiares.
A equipe denomina-se de operativa, pois, através de uma
ação interdisciplinar e planificada, coordena as
tarefas do GO. Neste momento do projeto, a operatividade da equipe
se dará através de três papéis: (1)
Supervisor, exercida por Francisco Danúzio de Macêdo
Carneiro, médico-psiquiatra; (2) Coordenador, exercida
por Ana Maria Filizola, assistente social; (3) Orientadores de
tarefas especiais, exercidas pelos seguintes especialistas com
respectivas áreas de orientação: Augusto
Guimarães, médico, orientador em nefrologia; Jane
Eyre Azevedo, psicóloga, orientadora em psicologia; Suely
Freitas, enfermeira, orientadora em enfermagem.
6. Funcionamento
As reuniões do GO serão realizadas mensalmente.
Dia: última quinta-feira de cada mês. Horário:
10:00 às 11:00 horas. Local: sala de aula do setor de
Raio X.
As reuniões da equipe operativa serão trimestrais.
Preferencialmente no mês de dezembro (para avaliação
e planejamento anual); e nos meses de março, junho e setembro.
A previsão é de uma reunião semestral com
a participação de somente pacientes e familiares.
7. Metodologia
Por ser a planificação inerente ao método,
a coordenação terá uma atuação
explicitamente diretiva, e operacionalizará diversos tipos
de tarefas:
Encontros para estabelecimento de ajuda interpessoal.
Seminários e exposições para transmissão
de informações relevantes à hemodiálise.
Oficinas para aprendizagem de alternativas (alimentação,
por exemplo) que facilitem a convivência com o problema
etc.
Jogos dramáticos para, através de uma convivência
social alegre e afetiva, incrementar a capacidade do paciente
para administrar sua problemática.
8. Conclusão
As atividades em Grupo se inserem na perspectiva de um vida
saudável para o hemodialisado, permitindo-lhe administrar
de maneira espontânea e criativa a sua patologia.
2o Texto - Introdução ao Modelo Teórico
do Grupo Operativoð
Um grupo é operativo quando se reúne para realizar
uma tarefa explicitamente definida por todos os seus componentes.
Essa idéia fez com que, na década de 60, o psiquiatra
e psicanalista argentino Enrique Pichon-Rivière estruturasse
uma teoria e desenvolvesse uma técnica para Grupos Operativos.
Essa técnica, que inicialmente foi testada no campo da
psiquiatria, mostrou-se bastante fértil em suas possibilidades
de aplicação, e hoje é utilizada como modelo
para estruturação e coordenação de
diversos tipos de grupos de tarefa - terapêutica, familiar,
pedagógica, gerencial, lúdica etc.
Resumidamente, são duas as características básicas
de um GO: planificação e interdisciplinaridade.
A planificação significa que o grupo funciona explicitamente
centrado numa tarefa planejada, cuja realização
constitui a sua razão de ser. De acordo com a lógica
pichoniana, na operatividade planificada deve-se considerar três
parâmetros:
1. Os níveis da tarefa. A realização de
uma tarefa comporta dois níveis: explícito e implícito.
(1o) O nível explícito está representado
pelo trabalho produtivo (como resultante e resultado da própria
planificação) cuja realização constitui
a razão de ser do grupo - por exemplo, produção
material, aprendizagem, cura, lazer etc. (2o) O nível
implícito consiste na totalidade das operações
mentais que os membros do grupo, conjuntamente, devem realizar
para constituir, manter e desenvolver a sua grupalidade em torno
da tarefa explícita.
2. Os momentos dinâmicos do desenvolvimento grupal. Um
grupo em tarefa desenvolve-se em três momentos: pré-tarefa,
tarefa e projeto. (1o) Na pré-tarefa se evidenciam condutas
(ansiedades) indicativas de resistências às mudanças.
(2o) Na tarefa, o grupo, ao mesmo tempo que elabora essas ansiedades,
faz a abordagem planificada do objeto de conhecimento, ou seja,
realiza a produção grupal. (3o) O projeto surge
assim como inerente à tarefa. Conscientemente, dá-se
quando todos os membros do grupo têm conhecimento de que
pertencem a uma grupalidade específica, com objetivos
também específicos. O projeto se concretiza na
elaboração, geralmente por escrito, de um plano
de trabalho.
3. Os fenômenos que articulam os níveis implícito
e explícito da tarefa grupal. Esses fenômenos manifestam-se
como modelos de conduta, e servem para avaliar os processos de
interação e integração grupal. Eles,
que foram sistematizados por Pichon num escala de avaliação
denominada de Esquema do Cone Invertido, são de sete tipos:
(1o) Identificação. Processo em que a individualidade
se identifica, mas ainda não está integrado à
Dinâmica Grupal; (2o) Pertença. Conseqüente
da identificação, implica na afiliação,
com consciência de pertencimento, do indivíduo ao
grupo; (3o) Comunicação. Significa reciprocidade
e troca de innformações; (4o) Cooperação.
Consiste na contribuição, ainda que silenciosa,
para com a tarefa grupal. É estabelecida sobre papéis
diferenciados, e é o que torna manifesto o caracter interdisciplinar
do Grupo Operativo; (5o) Pertinência. Manifesta-se na concentração
do grupo na tarefa prescrita. Avalia-se a qualidade da pertinência
através da produtividade grupal; (6o) Aprendizagem. Síntese
instrumental conseguida pelo grupo. É avaliada pela adaptação
ativa à realidade, pela resolução das ansiedades,
e pela criatividade e capacidade de elaboração
de projetos grupais; (7o) Tele. Termo elaborado por Jacob Levy
Moreno em sua teoria sociométrica, significa a força
que permite que o grupo, desde os primórdios da identificação
e da pertença, continue interagindo e integrado em torno
da tarefa. Desse modo, o tele seria, ao mesmo tempo, uma síntese
e também o "ponto culminante" da eficiência
em todos os processos anteriormente avaliados.
A Interdisciplinaridade de um GO se efetiva na formação
de grupos heterogêneos, nos quais cada membro traz para
a grupalidade o seu conjunto de conhecimentos, experiências
e afetos, havendo assim uma diferenciação de papéis
com enriquecimento da tarefa grupal.
Assim como acontece com os níveis da tarefa, esses papéis
também podem ser classificados em duas categorias: informais
e formais.
1. Os papéis informais surgem, espontaneamente, no cotidiano
das atividades planejadas. Isto é, tratam-se de papéis
relacionados aos chamados fatores humanos da tarefa. Pichon-Rivière
observou no cotidiano das atividades grupais a emergência
de quatro modalidades de papéis: líder, porta-voz,
bode expiatório, sabotador. (1o) O líder é
aquele indivíduo que no acontecer grupal se faz depositário
dos aspectos positivos, tornando-se uma espécie de direcionador
das diversas atividades desenvolvidas pelo grupo; (2o) O porta-voz
é o membro que, em um dado momento, denuncia as fantasias,
as ansiedades e as necessidades de autonomia e totalidade do
grupo. Nele, se conjugam o que Pichon-Rivière chamou de
verticalidade e horizontalidade grupal. Entendendo-se por verticalidade
aquilo que se refere à história pessoal do sujeito
que emerge como porta-voz, e por horizontalidade o processo atual
que acontece no aqui-agora da totalidade dos membros de seu grupo;
(3o) O bode expiatório, ao contrário do líder,
se faz depositário dos aspectos negativos e aterrorizantes
da tarefa ou do grupo. Nessas situações, aparecem
os mecanismos de segregação que fazem com que este
membro seja isolado das atividades em andamento; (4) O sabotador
é um representante das forças (geralmente externas,
mas também internas) que se opõem à tarefa
grupal.
Em termos pragmáticos, o funcionamento de um GO é
considerado ótimo quando os líderes são
valorizados, o porta-voz é escutado, o surgimento de bode-expiatório
é evitado, e o sabotador é denunciado através
de mecanismos como interpretação e/ou assinalamento
da sua ação de sabotagem.
2. Quanto aos papéis formalmente estabelecidos, ou seja,
aqueles que o grupo formaliza durante o planejamento de suas
tarefas, a Escola de Psicologia Social fundada por Pichon-Rivière
define duas modalidades: coordenador e observador da dinâmica
grupal. (1o) O coordenador tem como função refletir
com o grupo sobre a relação que os seus integrantes
estabelecem entre si e com a tarefa prescrita. Co-pensar e co-trabalhar
lhe dá condições de estar atento ao esquema
referencial estruturado no momento, permitindo-lhe, assim, regular
um nível ótimo da ansiedade grupal e, em conseqüência,
facilita o posicionamento e a decisão de todos; (2o) O
observador é geralmente não participativo, e sua
função consiste em recolher todo material verbal
e não verbal expresso no grupo, com o objetivo de 'realimentar'
o coordenador facilitando a utilização das técnicas
de condução.
Além desses papéis formais, a plasticidade da técnica
do GO permite que, dependendo de necessidades circunstanciais,
outras funções sejam formalizadas - supervisor,
orientador de atividades especializadas etc.
Para encerrar, deve-se estar atento ao que diz o também
psicanalista argentino José Bleger: "Cada grupo escreve
sua própria história, e deve ser respeitado em
suas características particulares". Desse modo, o
esquema acima apresentado seria mais um modelo esclarecedor do
que um instrumento, uma "receita" para condução
de um Grupo Operativo.
3o Texto - Experiência de Grupo Operativo com Pacientes
e Familiares do Serviço de Hemodiálise do Hospital
Geral de Fortalezað
1. Introdução
A idéia de se implantar um trabalho de Grupo Operativo
no Serviço de Hemodiálise do Hospital Geral de
Fortaleza HGF surgiu, em janeiro de 1998, a partir de três
fatores: (1) Uma constatação relativa à
prática no cotidiano clínico do serviço;
(2) Um postulado teórico; (3) Um projeto de trabalho.
A constatação é a de que a terapêutica
hemodialítica envolve uma complexa equação
cujos principais termos são: um paciente sofrendo de uma
doença grave e crônica, a insuficiência renal;
os profissionais; a máquina. Essa problemática
exige, para sua melhor solução, uma ação
terapêutica global que considere os aspectos biopsicossociais
dos atores humanos, mais especificamente dos pacientes, nela
envolvidos.
O postulado teórico está referido à psiconefrologia
- um pensamento que se desenvolve desde a década de setenta,
e que apregoa que deve-se evitar, ao máximo, que interferências
psicossociais decorrentes do tratamento hemodialítico
(e da terapêutica nefrológica em geral) impeçam
o pleno gozo de uma vida saudável pelo paciente renal
crônico.
Completando, o projeto de trabalho que pode atender a necessidade
dessa intervenção global (biopsicossocial) teria
que ser estruturalmente multiprofissional, e funcionalmente interdisciplinar.
Daí, a proposta do Grupo Operativo.
1. O GO como um modelo para trabalhos com pacientes crônicos
do tipo hemodialisado
Um grupo é operativo quando se reúne para realizar
uma tarefa explicitamente definida por todos os seus componentes.
Essa idéia fez com que, na década de 60, o psiquiatra
e psicanalista argentino Enrique Pichon-Rivière (Suíça,
1907. Argentina, 1977) estruturasse uma teoria e desenvolvesse
uma técnica para grupos operativos. Essa técnica,
que inicialmente foi aplicada no campo da psiquiatria, mostrou-se
bastante fértil em suas possibilidades de aplicações,
e hoje é utilizada na coordenação de grupos
em diversas áreas de trabalho: terapêutica, pedagógica,
organizacional etc.
Entre as aplicações terapêuticas, além
da clínica psiquiátrica, as experiências
já se multiplicam por diversas outras clínicas
médicas: nefrologia, endocrinologia, oncologia etc. Na
maioria dessas experiências, o público alvo são
pacientes portadores de doenças crônicas, debilitantes,
tais como os que atendemos no nosso Serviço de Hemodiálise.
A teoria da técnica do GO é algo complexa, pois
envolve postulados de múltiplas escolas: tanto da psiquiatria,
enquanto especialidade médica fundamentada na psicopatologia,
como da psicologia, enquanto ciência da "alma"
e da normalidade comportamental do ser humano. Em relação
a isso, deve-se apenas dizer que o esquema referencial teórico
de Pichon-Rivière inclui os conhecimentos da Psicanálise
de Sigmund Freud (Austria, 1856. Inglaterra, 1939), da Gestaltpsychologie
de Kurt Lewin (Alemanha, 1890. EUA, 1947), e da Sociometria de
Jacob Levy Moreno (Romenia, 1892. EUA, 1974). Todos esses conhecimentos
são sintetizados, e apresentados conforme uma lógica
pertinente à concepção dialética
de Jean Paul Sartre (França, 1905-1980) para o desenvolvimento
grupal.
Contudo, pode-se resumir todos os postulados teóricos
dizendo-se que as características básicas de um
GO são a planificação e a interdisciplinaridade.
Essas duas características serão, a seguir, comentadas
e enriquecidas por conceitos, dados históricos e elementos
da prática cotidiana no nosso grupo.
2.1. A planificação de um GO
A planificação, no sentido dado por Pichon-Rivière,
significa que o grupo funciona explicitamente centrado numa tarefa
planejada, cuja realização constitui a sua razão
de ser.
No nosso grupo, a planificação foi materializada
num projeto de trabalho cuja discussão com aprovação
e aceitação de seus termos, constituiu-se na primeira
tarefa grupal - essa tarefa foi desenvolvida numa reunião
realizada em fevereiro de 1998 contando com a participação
de um grupo composto por seis técnicos e oito pacientes
com familiares.
O projeto aprovado foi elaborado a partir de sugestões
dos membros da equipe técnica, e seu modelo foi copiado
de outros projetos de GO com pacientes crônicos. O arcabouço
desse modelo é formado pelos seguintes itens: (1) Introdução;
(2) Identificação; (3) Objetivo Geral; (4) Objetivos
Específicos; (5) Estrutura; (6) Funcionamento.
A introdução consta de um sumário teórico
sobre a teoria e a técnica do GO. Na identificação
estão os termos que dão referência institucional
ao projeto - ou seja, um GO formado por uma equipe técnica
de coordenação, e por um conjunto de familiares
e pacientes portadores de insuficiência renal crônica.
A equipe será composta com os seguintes técnicos
do hospital: um médico nefrologista, um médico
psiquiatra, uma enfermeira, uma assistente social, uma psicóloga,
uma nutricionista. Foram convidados todos os familiares e pacientes
que estão em atendimento no programa de hemodiálise
do HGF. As reuniões acontecerão sempre na última
quinta-feira de cada mês, entre 10:00 e 11:30 horas, na
sala de reuniões do Setor de RX do hospital.
Quanto aos outros quatro itens do projeto, quais sejam: objetivo
geral, objetivos específicos, estrutura e funcionamento,
vamos apresentá-los como comentários práticos
ao delineamento feito por Pichon-Rivière da teoria do
GO.
Isto é, comentaremos com exemplos da nossa prática,
os três parâmetros utilizados para se entender o
traçado da planificação num GO: (1) Os níveis
da tarefa; (2) Os momentos dinâmicos do desenvolvimento
grupal; (3) Os fenômenos usados como critérios de
avaliação do desenvolvimento grupal.
2.1.1. Os níveis da tarefa
A realização de uma tarefa num GO comporta
dois níveis: explícito e implícito. (1o)
O nível explícito está representado pelo
trabalho produtivo (como resultante e resultado da própria
planificação) cuja realização constitui
a razão de ser do grupo - por exemplo, produção
material, aprendizagem, cura, lazer etc. (2o) O nível
implícito consiste na totalidade das operações
mentais que os membros do grupo, conjuntamente, devem realizar
para constituir, manter e desenvolver a sua grupalidade em torno
da tarefa explícita.
No nosso caso, o nível explícito refere-se aos
objetivos gerais e específicos definidos para serem alcançados.
O objetivo geral seria o de melhor preparar os pacientes do serviço
de hemodiálise para enfrentarem as dificuldades que, relativas
ao campo psico-social, são inerentes ao tratamento hemodialítico,
contribuindo assim para um bom êxito da terapia nefrológica
global.
Quanto aos objetivos específicos, esses seriam: (1o)
Favorecer ao grupo expor seus questionamentos e dúvidas;
(2o) Transmitir informações sobre a doença
e os métodos terapêuticos; (3o) Estimular a mudança
de hábitos que favoreçam a melhoria de vida do
paciente; (4o) Incentivar a participação dos familiares
no tratamento do seu paciente; (5o) Sensibilizar para o transplante
renal.
Para atingir os seus objetivos, o grupo realizaria em suas reuniões
regulares tarefas do tipo: exposições didáticas,
depoimentos e debates, oficinas para treinamento de habilidades,
jogos dramáticos, atividades festivas e religiosas.
Em relação ao nível implícito, há
um postulado bastante citado pelos teóricos do GO: "o
GO tem propósitos, problemas, recursos e conflitos que
devem ser estudados e atendidos pelo grupo mesmo, a medida que
vão aparecendo". Ou seja, cada grupo trabalha com
características específicas e engendra sua própria
história. Mesmo considerando esse postulado, iniciamos
os trabalhos sabendo que alguns fenômenos, que ocorrem
implicitamente, são comuns a toda grupalidade. Também
sabíamos que eles conferem eficiência ao desenvolvimento
da tarefa explícita. Entre esses fenômenos, citamos:
O grupo funciona como continente para a verbalização
e resolução de conflitos, associados ou não
com a doença.
O diagnóstico homogeneiza o grupo de paciente e familiares.
Isso permite a emergência de mecanismos do tipo "solidariedade
na desgraça" - compreendido como um mecanismo de
identificação projetiva que facilita a empatia,
que provoca intimidades, e que incrementa a troca de experiências
e da aprendizagem.
Também com isso ocorre uma rápida percepção
de que o grupo é também uma fonte de conhecimentos
práticos a serem explorados. Daí, o aconselhamento
e a ajuda mútua logo se estabelecerem entre os participantes.
A presença, e a interação com a equipe
de técnica de coordenação é, por
si mesma, um fator efetivo no alívio da ansiedade pela
doença.
O estabelecimento de um clima de confiança, com postura
participativa e democrática, certamente contribui para
o aperfeiçoamento humano, tornando os pacientes mais ativos
e integrados em seu contexto psico-social.
Visando a obtenção de dados mais consistentes sobre
o desenvolvimento do grupo em torno dos seus objetivos gerais
e específicos, realizamos, na vigésima primeira
reunião do GO ocorrida em setembro de 1999, uma pesquisa
entre seis pacientes e quatro familiares.
Essa pesquisa, que será comentada em dois momentos deste
artigo: neste item, e no item em que forem feitos comentários
sobre os fenômenos usados como critérios para avaliação
do desenvolvimento de um GO, constava de três tipos de
perguntas - dados de identificação e tempo de participação
no GO; perguntas com respostas do tipo sim/não/não
sei; pergunta para se obter uma apreciação subjetiva
("sumaríssima") sobre as reuniões do
GO.
Na identificação dos pacientes consta que dos seis
componentes, quatro são do sexo feminino e dois são
masculino. A idade média dos participantes é de
quarenta anos. Em termos de escolaridade, um é analfabeto,
quatro têm alfabetização funcional incompleta
(isto é, de acordo com o IBGE não completaram as
quatro primeiras séries do primeiro grau), e um está
no segundo grau. Profissionalmente, dois são estudantes,
dois se dedicam aos trabalhos domésticos, um trabalha
como zelador e outro como cozinheiro. Em média, eles fazem
diálise há cerca de quatro anos, e já participaram
de 18 reuniões do GO.
Na identificação dos familiares, houve diversidade
quanto ao grau de parentesco, ou seja: um pai, uma mãe,
uma filha e uma esposa. A idade média é de 42 anos.
Três têm alfabetização funcional completa
(completaram as quatro primeiras séries do primeiro grau)
e um tem o segundo grau. Profissionalmente um é professor,
os demais se dedicam aos trabalhos domésticos. Em média,
já participaram de 14 reuniões do GO.
Os questionários aplicados entre pacientes e familiares
têm uma estrutura semelhante, e todos responderam com um
"Sim" às cinco perguntas formuladas, que foram
as seguintes: (1a) As tarefas do GO têm ajudado você
a entender a necessidade da hemodiálise? (2a) Têm
sido utilizadas no seu dia-a-dia, como uma pessoa (ou familiar
de um paciente) que necessita de hemodiálise? (3a) Têm
colaborado para aumentar sua aproximação com os
profissionais do serviço de hemodiálise? (4a) Têm
auxiliado para uma maior integração e uma melhor
comunicação com os companheiros de hemodiálise?
(5a) Têm dado oportunidade para você colocar e esclarecer
suas dúvidas sobre o tratamento?
No tocante a apreciação subjetiva das atividades,
essa foi bastante positiva. Nessa rubrica foi feita a seguinte
solicitação: através de uma palavra, defina
como você se sente quando participa das reuniões
do GO. Nas respostas verifica-se que, dos dez que responderam,
sete disseram que se sentem "muito bem", e os demais
disseram que se sentem "contente", "feliz",
"a vontade".
2. Momentos dinâmicos do desenvolvimento grupal
Um GO desenvolve-se em três momentos: pré-tarefa,
tarefa e projeto. (1o) Na pré-tarefa se evidenciam condutas
(ansiedades) indicativas de resistências às mudanças.
Essas ansiedades, quando não convenientemente superadas,
impedem o desenvolvimento da tarefa e inviabiliza a própria
existência grupal; (2o) Na tarefa, o grupo, ao mesmo tempo
que elabora e supera essas ansiedades, faz a abordagem planificada
do objeto de conhecimento, ou seja, realiza o produto grupal.
(3o) O projeto surge assim como inerente à tarefa. Conscientemente,
dá-se quando todos os membros do grupo têm conhecimento
de que pertencem a uma grupalidade específica, com objetivos
também específicos. O projeto se concretiza na
elaboração, geralmente por escrito, de um plano
de trabalho.
Ha um notável detalhe no funcionamento de nosso GO: ele
se desdobra em três conjuntos. Quais sejam: o grupo globalmente
considerado - esse é formado por um conjunto de técnicos
coordenadores e um conjunto de pacientes e familiares coordenados;
o subgrupo de técnicos; o subgrupo de pacientes e familiares.
No planejamento anual de 1999, definimos um cronograma de atividades
diferenciadas para cada um desses conjuntos: para o grupo global,
as reuniões continuariam a ser realizadas conforme o projeto
original, ou seja, nas últimas quintas feiras de cada
mês. Para o grupo de coordenação, seriam
realizadas reuniões (a título de supervisão)
a cada trimestre. Para o grupo de familiares e pacientes ficou
definido a realização de reuniões semestrais.
Ao tempo que escrevemos este artigo, dezembro de 1999, verificamos
que todas as reuniões globais e de supervisão foram
realizadas neste ano. Contudo, mesmo tendo havido, por parte
de alguns personagens, uma tentativa nesse sentido, o grupo de
pacientes e familiares ainda não conseguiu se articular
para realizar uma tarefa autonomamente.
Desse modo, falando das etapas do desenvolvimento grupal, pode-se,
empiricamente, afirmar que o GO globalmente considerado está
plenamente na fase de tarefa. O subgrupo de técnicos,
quando agrega ao desenvolvimento de sua tarefa de coordenação
o momento de supervisão, deixa implícita a idéia
de uma etapa de projeto para autonomia grupal. Esse projeto,
por sua vez, busca se explicitar através da multiplicação
com publicação de sua experiência. O subgrupo
de pacientes e familiares ainda não conseguiu se reunir
para realizar tarefas específicas. Estando porisso, do
ponto de vista técnico, na etapa da pré-tarefa.
Temos uma explicação para esse último fato.
De acordo com a teoria de Pichon-Rivière, no momento da
pré-tarefa há, muitas vezes de modo inconsciente
para o próprio grupo, um predomínio de ansiedades
que se manifestam como condutas significativas de resistência
à mudança. Essas ansiedades podem ser consideradas
como dois medos básicos: medo da perda de um status
quo, ou seja, medo da perda de um equilíbrio já
obtido anteriormente; medo de enfrentar uma nova situação
em que o sujeito grupal não conhece e nem se sente instrumentado.
A partir dessa teoria, pode-se afirmar que os pacientes e familiares
não se articulam com autonomia pelo duplo medo: primeiro,
de perda de um status quo. Esse é formado, formalizado
e fossilizado através de uma prática assistencial
baseada num modelo médico, cujo aparato institucional
não lhes permitem participar de maneira ativa e autônoma
do processo de seu tratamento, daí a sua passividade e
dependência. Segundo, o medo de não se sentirem,
do ponto de vista técnico, suficientemente instrumentados
para dar conta de sua tarefa. Quanto a isso, de antemão
informamos que pretendemos incluir no planejamento do próximo
período (ano 2000) reuniões para treinar e aperfeiçoar
habilidades na organização de atividades de GO.
3. Fenômenos usados como critérios de avaliação
do desenvolvimento grupal
Pichon-Rivière observou na dinâmica grupal alguns
fenômenos recorrentes que, por manifestarem-se como modelos
de conduta da grupalidade, poderiam servir como critério
de avaliação dos processos de interação
e integração grupal. Ele também observou
que esses fenômenos articulavam o implícito ao explícito
da tarefa, e propôs que fossem sistematizados numa escala
de avaliação que denominou de Esquema do Cone Invertido.
São sete os tipos de fenômenos sistematizados: (1o)
Identificação. Processo em que a individualidade
se identifica, mas ainda não está integrado à
dinâmica grupal; (2o) Pertença. Conseqüente
da identificação, implica na afiliação,
com consciência de pertencimento, do indivíduo ao
grupo; (3o) Comunicação. Significa reciprocidade
e troca de informações; (4o) Cooperação.
Consiste na contribuição, ainda que silenciosa,
para com a tarefa grupal. É estabelecida sobre papéis
diferenciados, e é o que torna manifesto o carácter
interdisciplinar do Grupo Operativo; (5o) Pertinência.
Manifesta-se na concentração do grupo na tarefa
prescrita. Avalia-se a qualidade da pertinência através
da especialização na produtividade grupal. Quanto
mais especializado for um grupo em sua tarefa, mais pertinente
será; (6o) Aprendizagem. Síntese instrumental conseguida
pelo grupo. É avaliada pela adaptação ativa
à realidade, pela resolução das ansiedades,
e pela criatividade e capacidade de elaboração
de projetos grupais; (7o) Tele. Termo elaborado por Moreno em
sua teoria sociométrica, significa a força que
permite que o grupo, desde os primórdios da identificação
e da pertença, continue interagindo e integrado em torno
da tarefa. Desse modo, o tele seria, ao mesmo tempo, uma síntese
e também o "ponto culminante" da eficiência
em todos os processos anteriormente avaliados.
Esses fenômenos foram igualmente observados nas atividades
do nosso GO. Para comentá-los, utilizaremos os dados da
pesquisa que já apresentamos no item sobre os níveis
implícito e explícito da tarefa. Também,
para complementar esses comentários, apresentaremos algumas
indagações que os pacientes e familiares formularam
(alguns por escrito) durante um debate sobre transplante renal
acontecido com o grupo.
As cinco perguntas da supramencionada pesquisa também
podem ser diretamente utilizadas para avaliação
de quatro dos fenômenos básicos, quais sejam: pertença,
comunicação, colaboração, aprendizagem.
Desse modo, como todas as perguntas foram respondidas com um
"sim" por todos os entrevistados, de antemão
podemos afirmar que, conforme esses quatro parâmetros,
é significativamente positivo o desenvolvimento do nosso
GO.
Especificamente sobre a questão da pertença (esse,
enquanto sentimento de pertencer, de estar integrado, inclui
o fenômeno da identificação), da comunicação,
e da colaboração estão relacionadas duas
perguntas: as atividades do GO têm colaborado para aumentar
sua aproximação com os profissionais do serviço
de hemodiálise? Elas têm auxiliado para uma maior
integração e uma melhor comunicação
com os companheiros de hemodiálise?
Com a questão da aprendizagem se relacionam as outras
três perguntas: as tarefas do GO têm ajudado você
a entender a necessidade da hemodiálise? Elas têm
sido utilizadas no seu dia-a-dia, como uma pessoa (ou familiar
de um paciente) que necessita de hemodiálise? Elas têm
dado oportunidade para você colocar e esclarecer suas dúvidas
sobre o tratamento?
Ainda em relação à aprendizagem, sem que
fosse explicitamente solicitado dois dos respondentes da pesquisa
justificaram com o fato de estarem aprendendo o por que estavam
contentes e se sentido bem com o GO. Eles escreveram: "Sinto-me
contente, por que aprendi coisas úteis", "Sinto-me
bem, aprendo muitas coisas".
Quanto aos outros dois fenômenos restantes - pertinência
e tele, serão comentados do seguinte modo: como avaliação
da pertinência, serão explicadas as indagações
acima mencionadas. O tele será vinculado à apreciação
subjetiva contida na pesquisa, a qual também já
foi apresentada anteriormente.
As indagações foram feitas durante uma reunião
que tinha como tarefa a exposição sobre os procedimentos
adotados pelo Sistema Único de Saúde SUS-Fortaleza
para viabilizar um transplante renal. Foram formuladas mais de
vinte perguntas, dessas destacamos as seguintes: fazer transplante
é seguro? O que é preciso para se realizar um transplante?
Por que o organismo não aceita o orgão transplantado?
A maioria dos transplantes são bem sucedidos? Se o rim
for rejeitado, o que acontece com o paciente? Quanto tempo uma
pessoa fica com saúde após um transplante? É
possível parar de tomar os remédios após
o transplante? Uma pessoa com seu próprio rim pode comer
todo tipo de comida, por que a mesma coisa não acontece
com alguém com um rim transplantado?
Observar que as indagações, em si, já são
apropriadas, portanto são pertinentes às atividades
do grupo. Contudo, chama-nos ainda a atenção a
sofisticação de sua lógica, isso exigiu,
por parte do orientador nefrológico, conhecimentos altamente
especializados para respondê-las de maneira conveniente.
Assim, podemos avaliar como alto o grau de pertinência
em nosso GO.
Num grupo, o fenômeno tele, como fator matemático,
pode ser objetivamente captado através de um Teste Sociométrico.
No entanto, sua íntima relação com a afetividade
permite que, nesse mesmo grupo, possa-se avaliar o seu nível
por analogia à qualidade das manifestações
afetivas grupal. Dessa maneira, pode-se afirmar que uma afetividade
positiva indica (numa avaliação subjetiva) um alto
nível de desenvolvimento do tele.
Em suma, pelas respostas da apreciação subjetiva
contida na pesquisa - "muito bem", "contente",
"feliz", "a vontade" - dá para concluir
que no nosso GO o tele é alto, e que isso implica numa
boa integração grupal.
2.2. A interdisciplinaridade no GO
A Interdisciplinaridade de um GO se efetiva na formação
de grupos heterogêneos, nos quais cada membro traz para
a grupalidade o seu conjunto de conhecimentos, experiências
e afetos, havendo assim uma diferenciação de papéis
com enriquecimento da tarefa grupal.
Pode-se afirmar que o nosso GO é globalmente heterogêneo,
pois engloba as três principais categorias de papéis
sociais que estão presentes numa qualquer instituição
médica, quais sejam: técnicos, pacientes e familiares.
Ademais, entre cada uma dessas categorias observa-se que há
bastante heterogeneidade - mesmo entre os pacientes, onde a doença
homogeneiza o conjunto, verifica-se que há diversidade
com a presença de sexo masculino e feminino, de idades
diferenciadas (adolescente, adultos e idosos), e de amplo nível
educacional.
No entanto, é no conjunto de técnicos onde se efetiva
com máxima intensidade a heterogeneidade. Como é
isso o que permite um máximo de interdisciplinaridade
em nosso espaço grupal, então, este capítulo
será dedicado especificamente à construção
da interdisciplinaridade na equipe técnica.
Antes de continuar comentando com exemplos da prática
o delineamento teórico feito por Pichon-Rivière,
achamos necessário apresentar algumas proposições
que fazem da interdisciplinaridade não só uma prática
cotidiana, mas uma questão de princípio
para o nosso GO. Essas proposições foram inicialmente
apresentadas num seminário hospitalar onde a pauta das
discussões incluía o trabalho de GO com pacientes
cronificados, e foram denominadas de "Cinco argumentos que
demonstram a necessidade de se implantar um trabalho interdisciplinar
no espaço hospitalar". Os argumentos são:
1. Ontológico - "Ontologia: estudo do ser".
O hospital deve considerar o ser humano (paciente-cliente) como
uma unidade tridimensional: biológica, psicológica
e social.
2. Teleológico - "Teleologia: estudo das finalidades".
A finalidade do hospital é o restabelecimento da saúde
desse ser humano. O termo saúde só pode se referir
a essa tridimensionalidade, pois, como define a Organização
Mundial de Saúde, ela representa o completo bem estar
bio-psico-social humano.
3. Metodológico - Só um instrumento interdisciplinar
e, portanto, multidisciplinar, pode dar conta das múltiplas
variedades clínicas, e dos vários tipos de processos
sociais em que se subdivide o trabalho em saúde.
4. Estético. A diferença (interprofissional) é
o que engendra sempre o novo e o inesperado. Daí, a possibilidade
de se agregar mais prazer, dando beleza ao trabalho de saúde
no meio hospitalar.
5. Ético. A ética, enquanto um modelo de busca
para aquilo que os filósofos chamam de meta mais elevada
da vida humana, encontra-se atualmente fundamentada no termo
consenso. Ou seja, num senso comum obtido através
de um acordo entre diferenças: inter-pessoal, inter-funcional,
inter-grupal, inter-disciplinar.
Dado esses argumentos, podemos então continuar a falar
da teoria e da prática do GO. Assim como acontece com
os níveis implícito e explícito da tarefa,
os papéis sociais constituintes de um grupo em tarefa,
também podem ser classificados em duas categorias: informais
e formais.
1. Papéis informais
Os papéis informais surgem espontaneamente no cotidiano
das atividades planejadas. Isto é, tratam-se de papéis
relacionados aos chamados fatores humanos da tarefa, fatores
esses que estão submetidos a forças incontroláveis
e/ou inconscientes, portanto, não racionalizada pelos
seres humanos que estão envolvidos na tarefa planificada.
Pichon-Rivière observou no cotidiano das atividades em
GO a emergência de quatro modalidades desses papéis:
líder, porta-voz, bode expiatório, sabotador. (1o)
O líder é aquele indivíduo que no acontecer
grupal se faz depositário dos aspectos positivos, tornando-se
uma espécie de direcionador das diversas atividades desenvolvidas
pelo grupo; (2o) O porta-voz é o membro que, em um dado
momento, denuncia as fantasias, as ansiedades e as necessidades
de autonomia e totalidade do grupo. Nele, se conjugam o que Pichon-Rivière
chamou de verticalidade e horizontalidade grupal. Entendendo-se
por verticalidade aquilo que se refere à história
pessoal do sujeito que emerge como porta-voz, e por horizontalidade
o processo atual que acontece no aqui-agora da totalidade dos
membros de seu grupo; (3o) O bode expiatório, ao contrário
do líder, se faz depositário dos aspectos negativos
e aterrorizantes da tarefa ou do grupo. Nessas situações,
aparecem os mecanismos de segregação que fazem
com que este membro seja isolado das atividades em andamento;
(4) O sabotador é um representante das forças (geralmente
externas, mas também internas) que se opõem à
tarefa grupal.
Teoricamente, o funcionamento de um GO é considerado ótimo
quando os líderes são valorizados, o porta-voz
é escutado, o surgimento de bode-expiatório é
evitado, e o sabotador é denunciado através de
mecanismos como interpretação e/ou assinalamento
da sua ação de sabotagem.
Na prática do nosso grupo, podemos observar fatos que
evidenciam a emergência desses quatro papéis. Dos
quatro, somente o porta-voz não será comentado,
pois em que pese esse papel ser costumeiramente observado nas
atividades, em nenhum momento sua emergência deu-se de
maneira que fosse interessante aqui registrar.
Quanto ao líder, praticamos a sua valorização
através de um rodízio de coordenação.
Isto é, frequentemente programamos atividades para serem
coordenadas pelos diversos componentes da equipe. Um exemplo:
o orientador em nefrologia já coordenou duas reuniões
em que o assunto era transplante renal. A mesma coisa aconteceu
com os outros orientadores que já coordenaram atividades
específicas de sua área profissional.
Em relação ao bode-expiatório, este é
um papel indicativo de intenso conflito grupal. No nosso grupo,
isso aconteceu no final de seu primeiro ano de existência,
e uma situação análoga ao de bode expiatório
se configurou então.
Na reunião de supervisão (e planejamento para o
ano de 1999) de dezembro de 1998, houve um "pequeno"
atrito entre o supervisor e uma das orientadoras que até
então fazia parte da equipe de coordenação.
Esse atrito foi desencadeado quando a orientadora, enfaticamente,
advertiu ao grupo de que o tempo da reunião "estava
esgotado". Em resposta, o supervisor retrucou (também
com um tom enfático) que sua advertência era improcedente,
uma vez que havia ficado deliberado na reunião de supervisão
anterior, na qual ela não estava presente, que o tempo
do encontro para planejamento do final de ano seria prolongado.
Com isso, instaurou-se um conflito verbal.
Em conseqüência desse conflito, foi desencadeada uma
dupla ação: especialmente nos momentos imediatos
que se seguiram à reunião, a orientadora adotou
uma conduta fenomenologicamente ambivalente. Isto é, hostil
em relação ao supervisor, mas cooperativa em relação
as atividades do GO. Quanto aos demais componentes da equipe
técnica, por sugestão feita pelo próprio
supervisor, buscou-se uma ação de moderação,
("dar tempo ao tempo") para que o conflito fosse melhor
solucionado. Com isso, num espaço de três meses,
pelo menos três reuniões especificas foram realizadas
para reflexão e deliberação sobre o ocorrido.
Finalmente, na reunião de supervisão ocorrida em
março de 1999, em que, com exceção da referida
orientadora que se recusou a comparecer, estavam presentes os
demais membros da equipe, a questão foi "fechada"
com uma constatação - precedendo problemas relacionados
à idiossincrasias de personalidade e de conduta funcional
tanto da orientadora como do supervisor, havia algo com maior
importância para explicar o conflito no grupo: uma duplicidade
de papéis. Essa estava representada no fato de que junto
da referida orientadora havia uma outra profissional exercendo
a mesma função de sua especialidade no GO. Entre
outros detalhes, presumimos que foi isso o que determinou a sua
ausência no encontro anterior, não tendo ela comparecido
(a mesma coisa já havia ocorrido em oportunidades anteriores)
por que supôs que a outra colega de especialidade estaria
presente e lhe representando na reunião. Mas isso não
aconteceu, e como nenhuma das duas estava presente, ela não
tomou conhecimento de todas as deliberações adotadas,
daí a desinformação que gerou o "ruído"
comunicacional, levando ao conflito grupal.
Dado essa constatação, e considerando o fato de
que a orientadora estava se recusando a comparecer às
reuniões do GO que foram realizadas para solucionar o
conflito, então ficou decidido que ela não mais
faria parte da equipe técnica, que então, de um
modo conveniente, passou a ter em cada uma das especialidades
somente um profissional orientador.
Analisar o papel de sabotador é ainda mais delicado do
que analisar o papel de bode expiatório. Ambos implicam
em intenso conflito grupal, somente que no caso do sabotador,
além dos componentes internos, geralmente o fator conflitual
é determinado por forças externas ao grupo. Sendo
assim, antes de se analisar o processo desencadeado pela presença
de tal função num GO como o nosso, seria necessário
fazer uma consistente análise histórica sobre o
do por que essas forças externas estariam interessadas
em boicotar as atividades do grupo. Isso, entendemos, demandaria
um esforço analítico sobre os interesses políticos
e econômico-sociais que sempre são os fundamentos
determinantes de situações semelhantes.
Consideramos que esse esforço não é pertinente
ao conteúdo deste trabalho. Contudo, também não
somos ingênuos para imaginar que quando se realiza um trabalho
com a pretensão de organização e de planejamento
como o do nosso GO, esse não desperte temores (na instituição
hospitalar considerada como um todo, ou em partes de seus serviços),
receios que desembocam em condutas de ma fé, típicas
de boicote às atividades do grupo.
Pelo menos foi isso o que suspeitamos a partir de um incidente
menor que ocorreu durante o já citado seminário
hospitalar. Nesse seminário, a apresentação
do GO foi feita em conjunto pela equipe técnica e por
representantes de pacientes e familiares. Durante essa apresentação,
por duas vezes, os trabalhos foram interrompidos por uma senhora
estranha, com comportamento e vestes características de
que estava transtornada mentalmente: ela entra no auditório
e, de modo inesperado, dirige-se à mesa de direção
(onde estávamos), para, de maneira dramática, pedir
ajuda pois estava doente. No primeiro momento, paramos a sessão
e a situação foi contornada com a paciente sendo
levada, pelo supervisor que estava coordenando a mesa de apresentação,
até o setor de atendimento especial do hospital. Mas logo
que os trabalhos foram reiniciados, a mesma senhora entra na
sala e volta a prejudicar o desenvolvimento da tarefa. Nesse
momento, foi solicitado a intervenção de um dos
diretores do hospital que estava presente na sessão, e
o problema foi solucionado.
Após esse acontecimento, uma dupla pergunta nos deixou
curioso - como uma paciente, visivelmente transtornada, consegue
chegar, passar por diversos setores do hospital (inclusive portaria),
ir à ala de administração hospitalar onde
está localizado o auditório, e ai entrar atrapalhando
um seminário? Como explicar o fato dessa mesma paciente,
após ter sido levada ao setor do hospital que deveria
ser o responsável pelas providências em situações
semelhantes, ter sido liberada e permitindo que voltasse para
o auditório interferindo, mais uma vez, no bom encaminhamento
da reunião?
São perguntas que, salvo uma ação de puro
acaso, só encontrariam respostas plenamente convincentes
se recorremos à lógica do sabotador. Nesse o sabotador
seria não a paciente, presumivelmente essa foi apenas
"guiada" por alguém (o boicotador) até
o recinto para prejudicar (boicotar) a tarefa do GO.
2.2.2. Papéis formalmente constituídos no GO
São aqueles papéis que o grupo formaliza durante
o planejamento de suas tarefas. A escola de psicologia social
liderada por Pichon-Rivière só define duas modalidades
de papéis: coordenador e observador da dinâmica
grupal.
O coordenador tem dupla função: aglutinar o grupo
e fazê-lo agir, otimamente, em torno da tarefa. O observador
geralmente não é participativo. Sua função
consiste em recolher todo material verbal e não verbal,
com o objetivo de 'realimentar' o coordenador facilitando a utilização
das suas técnicas de condução.
Além desses papéis formais, a plasticidade da técnica
do GO tem permitido que, dependendo de necessidades circunstanciais,
haja modificações e outras funções
sejam formalizadas. No nosso GO, não formalizamos o papel
de observador, mas formalizamos os papéis de supervisor
e orientador de atividades especializadas.
O supervisor trabalha mais diretamente vinculado à equipe
técnica. Sua função também é
dupla: reflexão e ação. Reflete com o grupo
sobre as relações que os seus integrantes estabelecem
entre si, e com a tarefa prescrita; e age como um regulador das
ansiedades que surgem na realização da tarefa e,
em conseqüência, como facilitador do posicionamento
e da decisão grupal. Os orientadores de tarefa têm,
como a denominação indica, a orientação
de trabalhos profissionais específicos. Assim, no nosso
grupo, há os orientadores nas áreas de nefrologia,
enfermagem, nutrição e psicologia.
2. Conclusão
Nossa conclusão é sumária e, como semelhante
à do projeto de trabalho, também é uma mensagem
de esperança, isto é, os trabalhos de nosso GO
se inserem na perspectivas de uma vida saudável para o
hemodialisado, permitindo-lhe administrar com plena espontaneidade
e criatividade a sua patologia.
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Médica do Hospital de Saúde Mental de Messejana
(1982-1983).
Especialização em Psicodrama pela Federação
Brasileira de Psicodrama (1979-1983).
Mestre em Saúde Pública pela Universidade Estadual
do Ceará (1994-1997).
Professor da disciplina "Dinâmica Grupal e Relações
Humanas", no Curso de Psicologia da Universidade de Fortaleza
(1987-1990).
Professor da disciplina "Grupoterapia", na Residência
Médica do Hospital de Saúde Mental de Messejana
(1984-1993).
Professor da disciplina "Sociometria", no Curso de
Especialização em Psicodrama do Instituto do Homem
de Fortaleza (1994-1999).
Médico-Psiquiatra e Supervisor do Grupo Operativo com
Pacientes do Serviço de Hemodiálise do Hospital
Geral de Fortaleza (1996-1999)
Endereço Comercial: Condomínio Clinics,
Rua Coronel Linhares, 1741, Aldeota, CEP 60170-241, sala 304,
fone (085) 224.8767, Fortaleza-Ce. E-Mail: danuziomc@secrel.com.br
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